「交通事故の治療に健康保険は使用ができない。」

そう思っている被害者の方は多くいらっしゃいますが、これは誤りです。

交通事故の怪我で健康保険はある基本的には可能です。

確かに、交通事故の怪我は、自動車保険で治療を受けることが一般的であり、交通事故の場合、被害者は加害者の加入する自動車保険を使用して治療をすることがほとんどです。

しかし、健康保険を使用しなければいけない状況、たとえば、示談時まで被害者が立て替えなければいけない場合もあります。

これは被害者と加害者の過失割合の関係で、加害者の自動車保険が使えなかったり、当事者同士の事情ではなく、病院の事情で保険会社からの支払いはできなかったりがあります。こうなると、健康保険を使用しなければ、被害者には大きな負担となります。

ここでは、交通事故の治療における健康保険の使用についてご説明を致します。

交通事故の治療費が打ち切りになった場合

交通事故の治療費の支払いの仕組み

交通事故の治療費は、保険会社が直接病院へ支払いをするか、被害者がいったん窓口で立て替えて、領収書を被害者が保険会社へ渡し、保険会社から被害者に支払うかの2パターンになります。

病院さえ問題なければ、通常は手間のない、保険会社が直接病院へ支払うという形になります。

保険会社は被害者の治療費を支払うことを「一括対応」といいます。そして、この一括対応が終了することを「治療費の打ち切り」といわれます。

この治療費の打ち切りですが、怪我の程度や事故の内容によって、保険会社が決定し、被害者に伝えます。

なお、被害者の身体に痛みがあったとしても、保険会社は支払いを止めることは少なくないです。

この理由は、保険会社は、営利企業であり、できるだけ会社からの損失を少なくしなければならないという考えのもと行動をしているからです。

結果、被害者は通院の希望を継続していたとしても、一方的に治療費を打ち切られることとなります。

「まだ、身体に痛みがあるのに一方的に打ち切られるのは違法ではないのか？」と疑問をもつ被害者の方もいらっしゃいますが、保険会社は、被害者が希望する限りは治療費を支払わなければならないというわけではありません。

結果、被害者にとってはかなり強引であると感じられる対応で打ち切られることも珍しくはありません。

治療費の打ち切りを延長できるケース

では、治療費を打ち切られた場合、被害者はその意向に沿って治療を終了しなければいけないのでしょうか？

結果から申し上げると、終了せず、治療継続をあきらめる必要はありません。

そもそも、交通事故と被害者の怪我の治療に、因果関係がある、つまり必要治療である限りは、保険会社には治療費について損害賠償義務があります。

被害者の方はまず、治療費の打ち切りについて、どういった根拠で打ち切りを判断したのかを聞くようにしましょう。

医学的な根拠がない、たとえば「むちうちは3か月決まっています。」といった、一定の時期かが来たかから打ち切りをしたという回答であれば、明確な根拠ではないので、打ち切りは不当であると保険会社に伝えましょう。そうすると延長できる場合もあります。

この際、主治医から保険会社に連絡をしてもらい、治療の必要性を医学的根拠から説明をしてもらうとより、延長できる可能性は上がります。

それでも、治療費の打ち切りを撤回されない場合は、主治医に事情を説明し、健康保険に切り替えて治療を継続しましょう。

よく「治療費の打ち切り」＝「治療はしてはいけない」と思っている被害者の方がいますが、あくまでも費用の打ち切りであり、治療が終了というわけではありません。

健康保険で一時的に立て替えた治療費については、治療が終了後、相手の自賠責保険会社へ請求するという手段があります。

請求手続きを行うと、第三者の調査機関である「自賠責調査事務所」が、治療費の打ち切り以降の自己負担分の治療費が、交通事故との因果性を判断し、因果性があると認定された場合は、本人に支払われます。

なお、この方法はそれまで任意保険が支払っていた治療費も含め、自賠責保険が定める上限金額120万円を超えていない場合に限り有効です。

もしも、自賠責保険の上限枠が超えている場合は、治療費の打ち切り後の治療は必要な治療だったと医学的に証明ができれば、示談時に自己負担をした立替分が損害賠償金として受け取ることができます。この証明については医師の協力だけでなく、医学的知識もある、交通事故案件の経験が豊富な弁護士の協力があるとより可能性は上がります。

交通事故の治療に健康保険を使った方が良い場合

治療費の打ち切りとは関係なく、健康保険を使った方が良いケースがあります。

過失相殺の場合

被害者が受け取る損害賠償金ですが、被害者にも過失がある場合は、過失分が減額されます。これを過失相殺といいます。

そうした場合、被害者の方は、たとえ加害者の保険会社が治療費を支払う場合であっても、健康保険を使用することで、治療費の金額を減らすことをおすすめします。

何故ならば、それにより、最終的に受け取る金額に大きな差が出ることがあるからです。過失割合が被害者側に大きければ大きいほど、健康保険を使用するメリットは大きいです。

以下の表をご覧ください。

これは、被害者に過失が40％、加害者に過失が60％あったと仮定した事故の場合です。治療費が100万円、その他休業損害、慰謝料を被害者の損害項目として計上します。

合計①の金額から過失分を相殺すると合計②の金額となります。

この時点では、健康保険を使用するメリットは感じられないかもしれませんが、その次の既払い額に注目ください。

治療費は、基本的に各医療機関に保険会社が支払っていますので、すでに支払っている損害賠償金として、合計②の金額よりマイナスされます。

健康保険の場合、被害者が一時的に立て替えて、保険会社が被害者に支払うというケースもありますが、この場合も示談前に被害者に支払われている場合は、既払い額になり、合計②の金額から差し引かれます。支払われていない場合は、差し引かれず、合計②の金額が損害賠償額となります。

健康保険の使用有無で、被害者が受け取る金額に、かなりの差額が出ることになります。

任意保険未加入の場合

相手の加害者が任意保険に未加入の場合、被害者は相手の自賠責保険に治療費を請求することになります。

この自賠責保険ですが、先ほども述べたように上限金額が120万円とされており、これは治療費の他、休業損害、慰謝料、通院の交通費なども含まれての上限金額となります。

よって、健康保険を使用せずに治療を行うと、治療費だけで120万円を使い切ってしまうこととなります。

加害者が任意保険に未加入の場合は、健康保険を使用することで治療費を抑えるようにしましょう。

高額医療費制度

長期の入院により、医療費が高額になる場合は健康保険を使用することをおすすめします。

医療費が高額になればなるほど、保険会社は早く治療費を打ち切りたいと考えます。

また、治療費を一時的に被害者が立て替えるケースの場合、後に保険会社から支払われるとはいえ、被害者にはかなりの金銭的負担がかかります。

また、健康保険には、高額療養費制度が設けられており、健康保険を利用することで、自己負担を軽減できる可能性があります。

高額療養費制度は、使用する人の家計の負担が少しでも軽減することが目的とされています。

1か月にかかった医療費用を基本に計算され、医療機関や薬局などの窓口で支払う医療費が、自己負担限度額（年齢や本人の所得により決められます。）を超えた場合、その超えた分を補填してくれる制度となります。

「健康保険高額療養費支給申請書」と医療機関より作成された診療報酬明細書を提出することで、審査が行われ、本人は払い戻しが受けられます。

だだし、審査には時間がかかり、治療を受けた月から3か月以上は払い戻しまでかかるため、払い戻しまでの費用も経済的に厳しい方もいます。

その場合は、高額医療費貸付制度という、高額療養費支給見込額の約8割を無利子で貸し付けを行ってくれる制度があるので活用することをお勧めします。

健康保険が使えないケース

以下の場合は健康保険が利用できないので、注意をしなければいけません。

・仕事中や通勤途中での交通事故（労災保険を使用しましょう）

・過剰診療（医学的に必要性や重要性がないと判断される診療）

・被害者に重大な過失がある場合（飲酒運転や無免許運転等）

・国から認可が降りていない医療行為

基本的には、上記の理由以外で健康保険を使えない病院はありません。

しかし、交通事故の場合は「健康保険を使用しないでください。」と言われることは少なくないです。

健康保険を使用する場合にできない治療もあるから、自由診療がいいという病院もあれば、単純に利益的な問題で使わないでほしいと考えている病院もあります。

そういった場合は、健康保険を使用せずに治療をそのまま続けることも一つですが、健康保険を使用できる他の病院に転院することも検討をしてみましょう。

治療費の打ち切りにより、健康保険の使用を検討されている方は、大阪（なんば・梅田）・堺・岸和田・神戸の弁護士法人法律事務所ロイヤーズ・ハイへ

交通事故において治療をする場合、健康保険は利用できます。

健康保険をうまく利用することで、被害者本人の負担を軽減することが可能となります。

ただし、健康保険の利用について、医療機関ともめてしまうこともあります。また、健康保険の使用有無にかかわらず、相手の保険会社とは治療費の打ち切り等について揉めることは大いにありえます。

そうなった場合、被害者本人で対応するには限界があります。一人で悩まれずに、まずは弁護士に相談するようにしましょう。

弁護士に依頼することで、治療費の延長交渉はもちろんのこと、被害者にとって何が一番いいのか、適切なアドバイスをしながら示談成立までサポートをしてくれます。

被害者の方が適切な対応を受け、損害賠償金を受け取るためにも、交通事故を多く取り扱う大阪（なんば・梅田）・堺・岸和田・神戸の弁護士法人法律事務所ロイヤーズ・ハイにぜひご相談ください。