交通事故に遭い、怪我を負ってしまった方の中には、治療を続けたにもかかわらず、症状が身体に残存してしまうことがあります。

これ以上治療をしても改善が見られない状態を、「症状固定」といいます。

通常、交通事故で怪我を負った場合、被害者の方は相手の保険会社より治療費の支払いを受けることとなります。

しかし、治療を続ける中で、「症状固定」と判断されてしまうと、治療をしても怪我は治らないと判断されてしまいますので、損害賠償期間が終了となり、保険会社からの支払いが止まることとなります。

つまり、完治、もしくは症状固定となると原則、損害賠償の期間が確定となります。

その一方で、身体には痛みが残存していることから、被害者の方の多くが症状固定となったあとも、治療を続けることを望みます。

ここでは、症状固定後の治療費についてご説明をさせていただきます。

症状固定後の治療費

原則として自己負担

交通事故の被害者の方は「症状固定」について知ることが非常に重要です。

意味が分からなければ、被害者の方が大きく損をしてしまう可能性もあります。

まず、症状固定後の治療費については、賠償期間を終了していることから、相手の保険会社は原則的に支払いを行いません。

しかし、相手の保険会社からの支払いが止まるというだけであって、症状固定後も被害者の方は通院を続けても問題ありません。

ただ、症状固定後の治療費は、自己負担であり、損害賠償の対象外である、ということを被害者の方は必ず覚えておきましょう。

なお、この症状固定ですが、「医師」が判断を下すことが重要です。

保険会社の中には、事故からしばらくすると、「そろそろ症状固定にしませんか？」「症状固定なので治療費を打ち切ります。」と、被害者の方に告げる担当者がいます。

しかし、症状固定か否かを判断するのは「医師」であって保険会社の担当ではありません。

このように保険会社から言われた場合は、その場で了承の返事をしないよう被害者の方は気を付けてください。言われた際には必ず「一度主治医と相談します」と言い、医師に確認をするようにしましょう。

医師から「症状固定である」と判断され、被害者の方本人も納得した場合は、後遺障害等級の認定申請を検討するか、示談交渉に移るかの2択となります。

被害者の方本人の身体のことなので、まだ回復の見込みがある場合は、医師に具体的にどのような改善もあるか等を伝えましょう。

医師から「症状固定ではない、まだ治療をしても回復の見込みがある」と判断された場合において、その旨を保険会社へ伝え、症状固定の時期の延長交渉を行いましょう。

それでも、保険会社が症状固定であることを主張するのであれば、弁護士に一度相談することをお勧めします。

健康保険と労災保険が使える

症状固定と判断され、相手の保険会社からの治療費の支払いが止まったあとも、被害者の方の中には、痛みを和らげるために、自己負担で治療に通う方も珍しくありません。

この際に何もせずに病院に通うと、保険会社が支払っていた自由診療で治療費を支払うことなり、注意が必要です。

自由診療の場合は、治療内容に制限がなく、最先端の治療、新薬の投与が可能となりますが、治療費が100％自己負担となることから、高額な医療費を被害者の方は負担することになります。

よって、症状固定後に通院をする場合は、必ず健康保険への切り替え手続きを行うことをしましょう。

また、通勤中、勤務中の交通事故であれば、労災保険を使用することも1つの手段です。

症状固定後に治療費の支払いが認められるケース

非常に例外的なケースとはなりますが、症状固定後の治療費が認定される事案もあります。

この認定されるか否かは、「被害者の方にとってその治療が必要かつ妥当であると証明できるか否か」という点です。

たとえば、特定の治療を続けなければ、現状の身体状況を維持できないといったものです。

例えば、一定のリハビリを受け続けなければ症状が悪化するや、使い捨ての医療器具が必要であること、介護を継続的に受けなければ動けないほどの重症であるといった場合です。

このような場合では、リハビリの費用や医療器具の作成、取り換えが必要な場合の費用、介護用品、介護費用が認められる可能性もります。

ただし、証明には立証資料が必要となりますので、領収書はとっておくことが大事です。

健康保険を利用する場合

症状固定後に健康保険（社会保険、国民健康保険）を利用する場合のメリットやデメリット、手続きはどのように行うのか、以下でご説明をさせていただきます。

治療費の自己負担額が約1～3割で済む

健康保険を利用した場合は、治療費については自己負担が3割で済みますので、経済的な負担はかなり軽減がなされます（年齢によっては1～2割の場合があります）。

示談成立前に治療を続けるとなると、健康保険を使用することは経済的な面ではかなりの負担が軽減され、大きなメリットになります。

医師に嫌がられる可能性がある

ただし、健康保険を使用するということは「国に認可されている治療方法や薬しか使用ができない」というデメリットがあります。

このため、自由診療でないことを理由に、医師が嫌がるという事態も発生することがあります。

これは一つの大きなデメリットです。

医師によっては、健康保険の使用を断るような場合もあります。

この場合、医師を説得するか、ないしはどうしても難しい場合は、病院の変更をすることも視野に入れてみることも1つです。

「第三者行為による傷病届」を提出する

健康保険を使用して交通事故の治療を受ける場合は、第三者行為による傷病届を、健康保険組合に必ず提出しなければなりません。

提出前に健康保険を使用する場合は、窓口で健康保険使用を伝えるようにします。

この書類を提出する意味としては、本来、交通事故に遭い、被害者の方が怪我をした場合は、症状固定前に必要となった治療費については、原則的に加害者が負担すべきものです。

しかし、交通事故の怪我に関して、何らかの理由で健康保険を使用する場合は、加害者が負担すべき治療費を一旦健康保険組合が立て替えるということになります。

「第三者行為による傷病届」と併せて提出には以下の者が必要です。

なお、提出書類には加害者側の情報を記載しなければならない欄もあるため、相手の保険会社に協力を依頼しなければならないものもあります。

交通事故の怪我で健康保険を利用する際は、「第三者行為による傷病届」を提出しなければならない、と必ず覚えておきましょう。

ただし、医師が症状固定であると判断した後の治療において、健康保険を使用する場合ですが、これは交通事故の損害賠償期間が終わっているので、必ずしもこの届を提出しておく必要はありません。

一方で、医師から症状固定であるとまだ判断されておらず、しかし、保険会社から症状固定として治療費を打ち切られ、被害者の方が健康保険を使用して治療を継続する場合においては、提出の必要がありますのでご注意ください。

労災保険を利用する場合

交通事故に遭ったタイミングが、業務中や通勤中などであった場合は健康保険の使用はできません。

その代わりに労災保険を利用することとなります。

業務中や通勤中の事故なら労災保険が利用できる

業務中や通勤中であった場合は、労災保険を利用して交通事故の治療を受けることが可能となります。

もしも、事故直後等に誤って健康保険を使用することになった場合は、後程切り替える必要があります。

労災保険が使用できる場合は、通勤途中の交通事故や社用車で営業先に向かう際などといった勤務中の事故などがあたります。

一方で、通勤経路から大幅に外れている場合や休日中の事故では労災保険は使用できません。

また、労災保険でも、健康保険と同じように「第三者行為災害届」という届出書を出す必要があります。

この届出書と併せて、交通事故証明書や念書(兼誓約書)、自賠責保険等の損害賠償金等支払証明書または保険金支払通知書の提出が必要となります。

また、被害者の方が亡くなってしまった場合においては、死体検案書または死亡診断書、戸籍謄本といったものが必要となります。

なお、これは一部であり、事案によって必要な書類、添付資料が異なりますので、必ず管轄の労働基準監督署に確認をするようにしましょう。

労災指定病院での治療なら自己負担なし

労災保険を利用する際、医師にも労災保険を使用して、治療を行いたい旨を伝えましょう。

労災指定医療機関を利用した場合においては、治療費の自己負担は不要です。

「療養補償給付たる療養の給付請求書」という書面に必要事故を記載し、医療機関へ提出すれば、手続きは完了します。

無料で治療を受けられますので、被害者の方は経済的に負担を気にすることなく、治療を続けることが可能です。

仮に労災指定ではない医療機関を利用した場合は、一時的に治療費を全額負担した後に、「療養給付たる療養の給付請求書」を作成し、医療機関へ提出し、医療機関の必要事項を記載してもらいます。

その後に、領収書と共に労働基準監督署へ提出をすると、数ヶ月後には治療費が被害者の方へ振り込まれます。

自賠責保険との併用が可能

勤務中・通勤中の交通事故では労災保険が使用できますが、併せて加害者が加入する任意保険・自賠責保険も使用が可能です。

しかし、労災保険と任意保険・自賠責保険が両方併用できるからといって、「給付が二重で受け取れる」というわけではありません。

たとえば、労災保険から補償を受けている分は、相手保険から支払われる損害賠償金の中から差し引かれます。

これは「支給調整」といい、万が一何かの手違いなどで、被害者の方が二重で受け取ってしまった場合は、被害者の方は返還をすることになります。

これだけ聞くと、併用してもメリットは無いように思えますが、労災保険には至急調整の対象外である「特別支給金」などといった、社会福祉の観点から受け取れるものがあります。

また、労災保険で治療費が支払われると、自賠責保険の上限額120万円を有効活用できる、というメリットもあります。

なお、労災保険での症状固定の時期と自賠責保険での症状固定の時期が異なるケースがあります。

この場合は違っていても構いませんが、損害賠償請求をする際は、どちらの症状固定日が採用されるかは、争点となり、裁判所で認定する可能性が高いです。

 症状固定についてのお悩みは、交通事故を多く取り扱う大阪市・難波（なんば）・堺市の弁護士法人法律事務所ロイヤーズ・ハイにご相談ください。

症状固定後の治療費についてご説明をさせていただきました。

症状固定後の治療費がお悩みになるということは、症状固定の時期について相手の保険会社と争っていることが多いです。

一度医師に症状固定と判断されてしまうと、覆すことは非常に困難です。

また、同じく一度保険会社から症状固定と判断されて、治療費の支払いを止められてしまった場合、個人で再開を交渉することは、負担が大きく、再開の可能性も非常に低いです。

症状固定について、保険会社から打診があった場合は、必ず弁護士に相談をしましょう。

症状固定後についての、後遺障害等級認定の申請をはじめ、様々なサポートを行うことが可能となります。

症状固定時期等でお悩みの方は、交通事故を多く取り扱う大阪市・難波（なんば）・堺市の弁護士法人法律事務所ロイヤーズ・ハイにご相談ください。